Aanmeldformulier

Bent u gebeld door de zorgcoördinator?

Ja

Nee

Ik wil iemand verwijzen naar CAGGB

Wie wilt u aanmelden?

Mijzelf, ik ben 18 jaar of ouder

Mijzelf, ik ben tussen de 12 en 18 jaar

Mijn kind, hij/zij is jonger dan 12

Kunt u aangeven wat de aanloop is naar deze aanmelding?

Ik ben eerder behandeld bij CAGGB en gebruik nog steeds medicijnen voor mijn psychische klachten. De huisarts heeft mij verwezen om mijn medicijnen te laten controleren.

Ik ben eerder behandeld bij CAGGB. De huisarts heeft mij opnieuw een verwijzing gegeven voor specialistische ggz.

Ik ben eerder behandeld voor psychische problemen, maar dit was niet bij CAGGB.

Ik ben verwezen door een eerstelijns psychologenpraktijk, of een andere eerstelijns zorgaanbieder, omdat ik specialistische ggz nodig heb.

Ik ben nog nooit behandeld voor psychische problemen.

Ik ben vaak bang dat ik in een crisis i raak en opgenomen moet worden.

Ja

Nee

Ik heb een ernstig verstandelijke beperking, mijn IQ is lager dan 80.

Ja

Nee

Ik heb een stevige verslaving i . Ik ben verslaafd aan medicijnen, gamen, alcohol of drugs.

Ja

Nee

Er is sprake van zware gezinsproblemen. Er is veel spanning in ons gezin. Er komt mishandeling en/of misbruik voor in ons gezin.

Ja

Nee

Ik wil graag iets aan mijn problemen doen. Hoe goed mijn motivatie is, geef ik aan met een cijfer tussen 1 en 10.

Hieronder staan teksten die omschrijven hoe u zich mogelijk voelt. Kies de tekst die het beste bij uw situatie past. De tekst hoeft niet precies te kloppen, bij herkenning in een zin kunt u deze optie kiezen en verdergaan.

Ik voel me soms somber of een enkele keer angstig. Ik heb niet vaak ruzie en kan mezelf beheersen. Ik kan de dingen die ik moet doen, zoals werken en het huishouden, goed doen. Als ik me slecht voel, dan heb ik iemand waarmee ik kan praten.

Ik voel me regelmatig somber of angstig. Ik heb best vaak ruzie, maar word ook weer snel rustig. Ik heb soms moeite om de dingen die ik moet doen, zoals werken en het huishouden, te doen. Als ik me slecht voel, dan praat ik daar wel over. Ik heb nog niet zo lang last. Mijn gevoelens zijn ontstaan na een moeilijke gebeurtenis in mijn leven.

Ik voel me al best lang somber en ik ben vaak angstig, ik begin dingen te vermijden. Ik heb best vaak ruzie en kan mezelf moeilijk beheersen. Het lukt me niet goed meer om te werken, of het huishouden te doen. Ik slaap vaak slecht en pieker veel. Als ik me slecht voel, dan heb ik weinig mensen om mee te praten

Ik voel me al maanden slecht en kan de dingen die ik moet doen, zoals werk en huishouden, niet of nauwelijks doen. Ik herken me in één of meer van deze zinnen:

Ik kan me heel moeilijk concentreren
Ik maak mijn leven lang al moeilijk vrienden
Ik heb last van tics, of dwang
Ik heb paniekaanvallen
Ik voel me vlak en heb nergens zin in
Ik heb extreme stemmingswisselingen
Ik zie en hoor soms dingen die er volgens anderen niet zijn
Ik vind mijn leven vaak zinloos en denk regelmatig aan de dood
Nachtmerries of gedachten aan een traumatische gebeurtenis plagen me
Ik eet en slaap slecht en heb moeite om gezond te leven

Mijn leven staat volledig in het teken van depressies, angsten, dwanghandelingen, hallucinaties, wanen of extreme woede. Ik ben hierdoor helemaal beperkt. Mijn leven lijkt niets waard en ik denk heel vaak aan de dood. Ik vorm (soms) een gevaar voor mezelf of anderen.

U kunt zich aanmelden voor behandeling bij CAGGB. Deze behandeling valt onder het eigen risico van uw zorgverzekering. Na uw aanmelding start uw behandeling na circa 2 weken.

Ik meld mij aan voor specialistische ggz bij CAGGB.

Ik vind de wachttijd bij CAGGB te lang. Ik ga met mijn huisarts overleggen.

Gezien de antwoorden op bovenstaande vragen lijkt een behandeling binnen de basis-ggz voor u het best passend te zijn. Dit is tegen de verwachting van de zorgcoördinator in, uit het telefoongesprek bleek immers dat u zich kon aanmelden voor specialistische ggz. CAGGB biedt geen basis-ggz. Nogmaals telefonisch overleg over uw hulpvraag is op dit moment passend. Neem contact op met de zorgcoördinator via (0511) 54 03 33 om de uitkomst van dit formulier te bespreken.

-

Ik neem contact op met de zorgcoördinator.

Bent u naar aanleiding van de verwijzing gebeld door onze zorgcoördinator? Hebt u de informatie voor kinderen goed doorgenomen, zodat u weet hoe wij werken? Bent u zich ervan bewust dat:

Alle gezaghebbenden i toestemming moeten geven voor de behandeling.

U de persoonlijke e-mailadressen van alle gezaghebbenden moet doorgeven.

De gemeente waar uw kind staat ingeschreven een beschikking moet geven voor de zorg. De gemeente betaalt dan de zorg voor uw kind. CAGGB regelt dit.

De informatie op de website heb ik gelezen, mijn kind heeft een verwijzing en we zijn gebeld door de zorgcoördinator.

De zorgcoördinator heeft nog niet gebeld. Ik weet niet zeker of mijn kind een verwijzing krijgt. Ik vind de teksten op de website en/of het invullen van dit formulier lastig.

Kunt u aangeven hoe de aanloop naar deze aanmelding is geweest?

Mijn kind is eerder behandeld bij CAGGB en gebruikt nog steeds medicijnen voor zijn/haar psychische klachten. De huisarts heeft ons verwezen om de medicijnen te laten controleren.

Mijn kind is eerder behandeld bij CAGGB. Wij hebben opnieuw een verwijzing gekregen voor specialistische jeugd-ggz.

Mijn kind is eerder behandeld voor psychische problemen, maar dit was niet bij CAGGB.

Mijn kind is verwezen door een eerstelijns zorgaanbieder (psycholoog, ggd-arts e.d.) voor specialistische jeugd-ggz.

Mijn kind is nog nooit eerder behandeld voor psychische problemen.

Zijn er op dit moment andere zorgverleners betrokken bij uw kind? Bijvoorbeeld het jeugdteam van de gemeente, jongerenwerker, logeerhuis, zorgboerderij of een andere therapeut?

Ja

Nee

Ik ben vaak bang dat mijn kind in een crisis i raakt en opgenomen of uit huis geplaatst moet worden.

Ja

Nee

Mijn kind heeft een ernstige verstandelijke beperking, zijn/haar IQ is lager dan 80.

Ja

Nee

Mijn kind heeft last van een verslaving (drugs, alcohol, medicatie of gamen).

Ja

Nee

Er is sprake van zware gezinsproblemen. Er is veel spanning in ons gezin. Er komt mishandeling en/of misbruik voor in ons gezin.

Ja

Nee

Ik wil graag iets aan de problemen van mijn kind doen. Hoe goed mijn motivatie is geef ik aan met een cijfer tussen 1 en 10.

De motivatie van de andere gezaghebbende schat ik:

De motivatie van mijn kind schat ik:

Hieronder staan teksten die omschrijven hoe uw kind zich mogelijk voelt. Kies de tekst die het beste past. Het hoeft niet precies te kloppen.

Het gaat redelijk goed met mijn kind. Hij/zij heeft weinig problemen op school en heeft vrienden. Ik heb weinig stress over de opvoeding.

Over het algemeen gaat het redelijk goed met mijn kind, maar soms zijn er momenten dat het wat minder gaat. De problemen zijn er niet elke dag, ze komen en gaan. Het is goed mogelijk dat de problemen die mijn kind nu heeft komen door bepaalde gebeurtenissen die er nu in zijn/haar leven spelen.

Het gaat niet zo goed met mijn kind. Hij/zij heeft al lange tijd last van bepaalde problemen. Ik herken mijn kind in één of meer van onderstaande zinnen. Let op: de zinnen hoeven niet allemaal te kloppen. Bij herkenning in één zin kunt u al verder gaan.

Mijn kind heeft concentratieproblemen
Mijn kind heeft moeite met contact met leeftijdsgenoten
Mijn kind heeft angst- of paniekaanvallen
Mijn kind is al lange tijd somber en voelt zich vlak
Mijn kind maakt veel ruzie, is vaak boos
Mijn kind liegt veel en steelt weleens
Mijn kind heeft last van terugkerende (dwang)gedachten, rituelen of tics
Mijn kind slaapt slecht door nachtmerries of herbelevingen van nare gebeurtenissen

Het gaat helemaal niet goed met mijn kind. Het leven van mijn kind wordt volledig beïnvloed door somberheid, angsten of hallucinaties. Mijn kind vormt (soms) een gevaar voor zichzelf of voor anderen.

U kunt uw kind aanmelden voor onderzoek en behandeling bij CAGGB. Op de pagina over de aanmelding van een kind kunt u alle belangrijke informatie nogmaals nalezen. Wees alert op de toestemming van de eventuele andere gezaghebbende, deze is verplicht.

Aanmelding gaat naar gemeente
Als wij alles compleet hebben (aanmelding + verwijzing + toestemming van alle gezaghebbenden), dan beoordeelt de gemeente of uw kind een zorgtoewijzing i krijgt. We horen dit binnen 10 werkdagen.

Bovenstaande heb ik goed doorgenomen, ik meld mijn minderjarige kind aan bij CAGGB.

Ik vind de wachttijd bij CAGGB te lang. Ik meld mijn kind niet aan bij CAGGB en ga in overleg met de verwijzer op zoek naar een andere instelling voor jeugd-ggz.

Ben jij naar aanleiding van de verwijzing gebeld door onze zorgcoördinator? Heb je de informatie voor jongeren doorgenomen, zodat je weet hoe wij werken?

De informatie op de website heb ik gelezen, ik heb een verwijzing en de zorgcoördinator heeft gebeld.

De zorgcoördinator heeft nog niet gebeld. Ik weet niet zeker of ik een verwijzing krijg. Ik vind de teksten op de website en/of het invullen van dit formulier lastig.

Kun je aangeven hoe de aanloop naar deze aanmelding is geweest?

Ik ben eerder behandeld bij CAGGB en gebruikt nog steeds medicijnen voor mijn psychische klachten. De huisarts heeft mij verwezen om de medicijnen te laten controleren.

Ik ben eerder behandeld bij CAGGB. Ik heb opnieuw een verwijzing gekregen voor specialistische jeugd-ggz.

Ik ben eerder behandeld voor psychische problemen, maar dit was niet bij CAGGB.

Ik ben verwezen door een andere hulpverlener/instelling, omdat ik specialistische jeugd-ggz nodig heb.

Ik ben nog nooit eerder behandeld voor psychische problemen.

Zijn er op dit moment andere mensen die jou helpen? Bijvoorbeeld iemand van het jeugdteam van de gemeente, schoolmaatschappelijk werker, of een andere therapeut?

Ja, ik krijg ook hulp van/bij anderen

Nee

Ik ben bang dat ik in een crisis i raak en dat ik opgenomen moet worden, of niet meer thuis kan wonen.

Ja

Nee

Ik heb een ernstige verstandelijke beperking, mijn IQ is lager dan 80.

Ja

Nee

Ik ben verslaafd i aan drugs, alcohol, gamen of medicijnen.

Ja

Nee

Bij ons thuis zijn veel problemen. Er zijn veel spanningen. Er komt mishandeling en/of misbruik voor in ons gezin.

Ja

Nee

Ik wil graag iets aan mijn problemen doen. Hoe goed mijn motivatie is geef ik aan met een cijfer tussen 1 en 10.

Hieronder staan teksten die omschrijven hoe jij je mogelijk voelt. Kies de tekst die het meeste lijkt op wat jij hebt. Het hoeft niet precies te kloppen.

Het gaat redelijk goed met mij. Ik heb weinig problemen op school en heb vrienden. Ik voel me soms somber of angstig.

Over het algemeen gaat het redelijk goed met mij, maar soms zijn er momenten dat het wat minder gaat. Mijn problemen zijn er niet elke dag, ze komen en gaan. Het is goed mogelijk dat de problemen die ik nu heb komen door bepaalde gebeurtenissen die er nu in mijn leven spelen.

Het gaat al een tijdje niet zo goed met mij. Ik herken mijzelf in één of meer van onderstaande zinnen. Let op: de zinnen hoeven niet allemaal passend te zijn. Bij herkenning in één zin kun je al verder gaan.

Ik kan me slecht concentreren
Ik heb moeite met contacten leggen
Ik heb angst- of paniekaanvallen
Ik ben al heel lang somber en voel me vlak
Ik heb vaak en heftig ruzie, ik ben snel boos
Ik lieg regelmatig, ik steel weleens
Ik heb last van steeds dezelfde gedachten, rituelen, tics
Ik slaap slecht doordat ik dingen opnieuw beleef, of nachtmerries heb

Het gaat helemaal niet goed met mij. Ik ben alleen maar somber en bang, of ik zie/hoor dingen die anderen niet zien of horen. Ik ben (soms) een gevaar voor mezelf of voor anderen.

Je kunt aanmelden voor onderzoek en behandeling bij CAGGB. Als wij alles compleet hebben (verwijzing + aanmelding + toestemming van alle gezaghebbenden als je jonger bent dan 16), dan beoordeelt de gemeente of je een zorgtoewijzing i krijgt. We horen dit binnen 10 werkdagen.

Ik meld mij aan bij CAGGB

Ik vind de wachttijd bij CAGGB te lang. Ik kies voor een andere aanbieder van jeugd-ggz.

Ik ben (huis)arts / gbggz-psycholoog en wil een patiënt aanmelden voor onderzoek en/of behandeling.

Ik wil een volwassene (18+) aanmelden

Ik wil een kind/jongere (18-) aanmelden voor jeugd-ggz

Is er sprake van ernstige ontregelingen, hoogoplopende spanningen en crisessituaties (of zijn deze te verwachten)?

Ja

Nee

Is er sprake van een ernstig verstandelijke beperking?

Ja

Nee

Is er sprake van op de voorgrond staande verslavingsproblematiek (gamen, alcohol- en/of middelengebruik)?

Ja

Nee

Is er sprake van complexe gezinsproblemen (misbruik, huiselijk geweld, uit huis plaatsing)?

Ja

Nee

Hebt u het vermoeden dat er sprake is van een in de DSM benoemde stoornis?

Ja, ik vermoed een DSM benoemde stoornis.

Nee, de duur van de symptomen beantwoordt (nog) niet aan de criteria uit de DSM-richtlijn voor het desbetreffende ziektebeeld.

Wat is de ernst van de problematiek?

Licht: er is sprake van relatief weinig kernsymptomen, maar dit is wel voldoende om een diagnose te stellen. De impact van de klachten op het dagelijks functioneren is beperkt. De cliënt ervaart een zekere belemmering in het dagelijks functioneren.

Matig: de kernsymptomen behorend bij het ziektebeeld zijn aanwezig en daarnaast is er sprake van een aantal aanvullende symptomen. Er is sprake van waarneembare beperkingen in het dagelijks functioneren.

Ernstig: de meeste symptomen behorend bij het ziektebeeld zijn aanwezig. Er is sprake van uitval en/of substantiële beperkingen in het dagelijks functioneren (bijvoorbeeld niet kunnen werken).

Wat is uw inschatting van het risico van de aanwezige problematiek met meewegen van contextuele factoren en het vermogen tot zelfmanagement?

Laag: er zijn ondanks de aanwezigheid van klachten/symptomen geen aanwijzingen die duiden op gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, (huiselijk) geweld, kindermishandeling of automutilatie.

Matig: er zijn duidelijke klachten/symptomen of er is sprake van een latent gevarenrisico, maar er staan beschermende factoren tegenover zoals: adequate coping, werk of structurele daginvulling en een steunsysteem waarop men dagelijks kan terugvallen voor toezicht, zorg, praktische en emotionele steun.

Hoog: er zijn duidelijke aanwijzingen (ook intuïtief) die kunnen duiden op gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, (huiselijk) geweld, kindermishandeling of automutilatie.

Wat is uw inschatting van de complexiteit van de aanwezige problematiek?

Afwezig: er is sprake van een enkelvoudig beeld.

Laag: er is weliswaar sprake van comorbiditeit (persoonlijkheidsproblematiek, somatische factoren en/of psychosociale en omgevingsproblemen), maar deze interfereert niet met de behandeling van de hoofddiagnose.

Hoog: er is sprake van ingewikkelde comorbiditeit die om multidisciplinaire behandeling in een gespecialiseerde setting vraagt.

Hoe is het beloop van de klachten/problematiek?

Er is sprake van aanhoudende/persisterende klachten. Eerdere interventies hebben onvoldoende effect bewerkstelligd.

De duur van de symptomen beantwoordt aan de criteria uit de DSM-richtlijn voor het desbetreffende ziektebeeld.

Er is sprake van exacerbatie/recidive.

Er is sprake van stabiele chronische problematiek, niet crisisgevoelig.

Er is sprake van stabiele chronische problematiek, crisisgevoelig.

Er is sprake van instabiele chronische problematiek.

Is er sprake van ernstige ontregelingen, crises of psychoses (of zijn deze te verwachten) waarvoor deeltijdbehandeling en/of opname noodzakelijk?

Ja

Nee

Is er sprake van een verstandelijke beperking (IQ < 80)?

Ja

Nee

Is er sprake van ernstige op de voorgrond staande verslavingsproblematiek (gamen, alcohol- en/of middelengebruik)?

Ja

Nee

Is er sprake van ernstige complexe gezinsproblemen (misbruik, huiselijk geweld, uit huis plaatsing)?

Ja

Nee

Is er sprake van een in de DSM benoemde stoornis?

Ja, ik vermoed een DSM benoemde stoornis.

Nee, de duur van de symptomen beantwoordt (nog) niet aan de criteria uit de DSM-richtlijn voor het desbetreffende ziektebeeld.

Wat is de ernst van de problematiek?

Licht: er is sprake van relatief weinig kernsymptomen maar dit is wel voldoende om een diagnose te stellen. De impact van de klachten op het dagelijks functioneren is beperkt. De patiënt ervaart een zekere belemmering in het dagelijks functioneren.

Matig: de kernsymptomen behorend bij het ziektebeeld zijn aanwezig en daarnaast is er sprake van een aantal aanvullende symptomen. Er is sprake van waarneembare beperkingen in het dagelijks functioneren.

Ernstig: de meeste symptomen behorend bij het ziektebeeld zijn aanwezig. Er is sprake van uitval en/of substantiële beperkingen in het dagelijks functioneren (bijvoorbeeld niet kunnen werken).

Wat is uw inschatting van het risico van de aanwezige problematiek met meewegen van contextuele factoren en het vermogen tot zelfmanagement is?

Laag: er zijn ondanks de aanwezigheid van klachten/symptomen geen aanwijzingen die duiden op gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, (huiselijk) geweld, kindermishandeling of automutilatie.

Matig: er zijn duidelijke klachten/symptomen of er is sprake van een latent gevarenrisico, maar er staan beschermende factoren tegenover zoals: adequate coping, werk of structurele dag invulling en een steunsysteem waarop men dagelijks kan terugvallen voor toezicht, zorg, praktische en emotionele steun.

Hoog: er zijn duidelijke aanwijzingen (ook intuïtief) die kunnen duiden op gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, (huiselijk) geweld, kindermishandeling of automutilatie.

Wat is uw inschatting van de complexiteit van de aanwezige problematiek?

Afwezig: er is sprake van een enkelvoudig beeld.

Laag: er is weliswaar sprake van comorbiditeit (persoonlijkheidsproblematiek, somatische factoren en/of psychosociale en omgevingsproblemen), maar deze interfereert niet met de behandeling van de hoofddiagnose.

Hoog: er is sprake van ingewikkelde comorbiditeit die om multidisciplinaire behandeling in een gespecialiseerde setting vraagt.

Hoe is het beloop van de klachten/problematiek?

Er is sprake van aanhoudende/persisterende klachten. Eerdere interventies hebben onvoldoende effect bewerkstelligd.

De duur van de symptomen beantwoordt aan de criteria uit de DSM-richtlijn voor het desbetreffende ziektebeeld.

Er is sprake van exacerbatie/recidive.

Er is sprake van stabiele chronische problematiek, niet crisisgevoelig.

Er is sprake van stabiele chronische problematiek, crisisgevoelig.

Er is sprake van instabiele chronische problematiek.

Is er sprake van ernstige ontregelingen, crises of psychoses (of zijn deze te verwachten) waarvoor deeltijdbehandeling en/of opname noodzakelijk is?

Ja

Nee

Is er sprake van een verstandelijke beperking (IQ <80)?

Ja

Nee

Is er sprake van ernstige op de voorgrond staande verslavingsproblematiek (gamen, alcohol- en/of middelengebruik)?

Ja

Nee

Is er sprake van ernstige complexe gezinsproblemen (misbruik, huiselijk geweld, uithuisplaatsing)?

Ja

Nee

Is er sprake van kind-gebonden problematiek of vermoedt u een psychische ziekte/aandoening bij het kind?

Ja

Nee

Wat is de ernst van de problematiek?

Licht: er is sprake van relatief weinig kernsymptomen, maar zeker ‘kind-gebonden’ problematiek. De impact van de klachten op het dagelijks functioneren is beperkt. De cliënt ervaart een zekere belemmering in het dagelijks functioneren.

Matig: de kernsymptomen behorend bij de ‘kind-gebonden’ problematiek zijn aanwezig en daarnaast is er sprake van een aantal aanvullende symptomen. Er is sprake van waarneembare beperkingen in het dagelijks functioneren.

Ernstig: Er is sprake van uitval en/of substantiële beperkingen in het dagelijks functioneren (bijvoorbeeld gaat niet naar school).

Wat is uw inschatting van het risico van de aanwezige problematiek met meewegen van contextuele factoren en het vermogen tot gezinsmanagement?

Laag: er zijn ondanks de aanwezigheid van klachten/symptomen geen aanwijzingen die duiden op gevaar voor verwaarlozing of decompensatie, suïcide, (huiselijk) geweld, kindermishandeling of automutilatie.

Matig: er zijn duidelijke klachten/symptomen of er is sprake van een latent gevarenrisico, maar er staan beschermende factoren tegenover zoals: adequate coping, werk of structurele dag invulling en een steunsysteem waarop men dagelijks kan terugvallen voor toezicht, zorg, praktische en emotionele steun.

Hoog: er zijn duidelijke aanwijzingen (ook intuïtief) die kunnen duiden op gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, (huiselijk) geweld, kindermishandeling of automutilatie.

Wat is uw inschatting van de complexiteit van de aanwezige problematiek?

Laag: er is weliswaar sprake van andere factoren (bijvoorbeeld somatische factoren en/of psychosociale en omgevingsproblemen), maar deze interfereren niet met de behandeling van de hoofddiagnose

Hoog: er is sprake van ingewikkelde comorbiditeit die om multidisciplinaire behandeling in een gespecialiseerde setting vraagt.

Hoe is het beloop van de klachten/problematiek?

Er is een vermoeden van een psychisch/psychiatrische stoornis bij het kind/de jongere.

Er is sprake van aanhoudende/persisterende klachten. Eerdere interventies hebben onvoldoende effect bewerkstelligd.

Er is sprake van exacerbatie/recidive.

Er is sprake van stabiele chronische problematiek, niet crisisgevoelig.

Er is sprake van stabiele chronische problematiek, crisisgevoelig.

Er is sprake van instabiele chronische problematiek.

Quisque velit nisi, pretium ut lacinia in, elementum id enim?

De jeugdzorg wordt sinds 2015 georganiseerd en gefinancierd door gemeenten; wat houdt dit in?

Ik maak mij zorgen over een kind/jongere en vrees dat dit kind wordt mishandeld; wat kan ik doen?

Ik maak mij zorgen over een kind/jongere en ben bang dat hij/zij verslaafd is aan middelen en/of gamen; wat kan ik doen?

Quisque velit nisi, pretium ut lacinia in, elementum id enim.

Deel deze pagina via mail

Aanmeldformulier

Bent u gebeld door de zorgcoördinator?

Wie wilt u aanmelden?

Kunt u aangeven wat de aanloop is naar deze aanmelding?

Ik ben vaak bang dat ik in een crisis i raak en opgenomen moet worden.

Ik heb een ernstig verstandelijke beperking, mijn IQ is lager dan 80.

Ik heb een stevige verslaving i . Ik ben verslaafd aan medicijnen, gamen, alcohol of drugs.

Er is sprake van zware gezinsproblemen. Er is veel spanning in ons gezin. Er komt mishandeling en/of misbruik voor in ons gezin.

Ik wil graag iets aan mijn problemen doen. Hoe goed mijn motivatie is, geef ik aan met een cijfer tussen 1 en 10.

Hieronder staan teksten die omschrijven hoe u zich mogelijk voelt. Kies de tekst die het beste bij uw situatie past. De tekst hoeft niet precies te kloppen, bij herkenning in een zin kunt u deze optie kiezen en verdergaan.

U kunt zich aanmelden voor behandeling bij CAGGB. Deze behandeling valt onder het eigen risico van uw zorgverzekering. Na uw aanmelding start uw behandeling na circa 2 weken.

Kunt u aangeven hoe de aanloop naar deze aanmelding is geweest?

Zijn er op dit moment andere zorgverleners betrokken bij uw kind? Bijvoorbeeld het jeugdteam van de gemeente, jongerenwerker, logeerhuis, zorgboerderij of een andere therapeut?

Ik ben vaak bang dat mijn kind in een crisis i raakt en opgenomen of uit huis geplaatst moet worden.

Mijn kind heeft een ernstige verstandelijke beperking, zijn/haar IQ is lager dan 80.

Mijn kind heeft last van een verslaving (drugs, alcohol, medicatie of gamen).

Er is sprake van zware gezinsproblemen. Er is veel spanning in ons gezin. Er komt mishandeling en/of misbruik voor in ons gezin.

Ik wil graag iets aan de problemen van mijn kind doen. Hoe goed mijn motivatie is geef ik aan met een cijfer tussen 1 en 10.

De motivatie van de andere gezaghebbende schat ik:

De motivatie van mijn kind schat ik:

Hieronder staan teksten die omschrijven hoe uw kind zich mogelijk voelt. Kies de tekst die het beste past. Het hoeft niet precies te kloppen.

Ben jij naar aanleiding van de verwijzing gebeld door onze zorgcoördinator? Heb je de informatie voor jongeren doorgenomen, zodat je weet hoe wij werken?

Kun je aangeven hoe de aanloop naar deze aanmelding is geweest?

Zijn er op dit moment andere mensen die jou helpen? Bijvoorbeeld iemand van het jeugdteam van de gemeente, schoolmaatschappelijk werker, of een andere therapeut?

Ik ben bang dat ik in een crisis i raak en dat ik opgenomen moet worden, of niet meer thuis kan wonen.

Ik heb een ernstige verstandelijke beperking, mijn IQ is lager dan 80.

Ik ben verslaafd i aan drugs, alcohol, gamen of medicijnen.

Bij ons thuis zijn veel problemen. Er zijn veel spanningen. Er komt mishandeling en/of misbruik voor in ons gezin.

Ik wil graag iets aan mijn problemen doen. Hoe goed mijn motivatie is geef ik aan met een cijfer tussen 1 en 10.

Hieronder staan teksten die omschrijven hoe jij je mogelijk voelt. Kies de tekst die het meeste lijkt op wat jij hebt. Het hoeft niet precies te kloppen.

Je kunt aanmelden voor onderzoek en behandeling bij CAGGB. Als wij alles compleet hebben (verwijzing + aanmelding + toestemming van alle gezaghebbenden als je jonger bent dan 16), dan beoordeelt de gemeente of je een zorgtoewijzing i krijgt. We horen dit binnen 10 werkdagen.

Ik ben (huis)arts / gbggz-psycholoog en wil een patiënt aanmelden voor onderzoek en/of behandeling.

Is er sprake van ernstige ontregelingen, hoogoplopende spanningen en crisessituaties (of zijn deze te verwachten)?

Is er sprake van een ernstig verstandelijke beperking?

Is er sprake van op de voorgrond staande verslavingsproblematiek (gamen, alcohol- en/of middelengebruik)?

Is er sprake van complexe gezinsproblemen (misbruik, huiselijk geweld, uit huis plaatsing)?

Hebt u het vermoeden dat er sprake is van een in de DSM benoemde stoornis?

Wat is de ernst van de problematiek?

Wat is uw inschatting van het risico van de aanwezige problematiek met meewegen van contextuele factoren en het vermogen tot zelfmanagement?

Wat is uw inschatting van de complexiteit van de aanwezige problematiek?

Hoe is het beloop van de klachten/problematiek?

Is er sprake van ernstige ontregelingen, crises of psychoses (of zijn deze te verwachten) waarvoor deeltijdbehandeling en/of opname noodzakelijk?

Is er sprake van een verstandelijke beperking (IQ < 80)?

Is er sprake van ernstige op de voorgrond staande verslavingsproblematiek (gamen, alcohol- en/of middelengebruik)?

Is er sprake van ernstige complexe gezinsproblemen (misbruik, huiselijk geweld, uit huis plaatsing)?

Is er sprake van een in de DSM benoemde stoornis?

Wat is de ernst van de problematiek?

Wat is uw inschatting van het risico van de aanwezige problematiek met meewegen van contextuele factoren en het vermogen tot zelfmanagement is?

Wat is uw inschatting van de complexiteit van de aanwezige problematiek?

Hoe is het beloop van de klachten/problematiek?

Is er sprake van ernstige ontregelingen, crises of psychoses (of zijn deze te verwachten) waarvoor deeltijdbehandeling en/of opname noodzakelijk is?

Is er sprake van een verstandelijke beperking (IQ <80)?

Is er sprake van ernstige op de voorgrond staande verslavingsproblematiek (gamen, alcohol- en/of middelengebruik)?

Is er sprake van ernstige complexe gezinsproblemen (misbruik, huiselijk geweld, uithuisplaatsing)?

Is er sprake van kind-gebonden problematiek of vermoedt u een psychische ziekte/aandoening bij het kind?

Wat is de ernst van de problematiek?

Wat is uw inschatting van het risico van de aanwezige problematiek met meewegen van contextuele factoren en het vermogen tot gezinsmanagement?

Wat is uw inschatting van de complexiteit van de aanwezige problematiek?

Hoe is het beloop van de klachten/problematiek?

Quisque velit nisi, pretium ut lacinia in, elementum id enim?